JOHDANTO

Psykiatrian erikoislääkäri, kokemusasiantuntija Anssi Leikola

Tämä kirja on tärkeä etappi siinä muutoksessa, joka psykiatriassa on meneillään. Se sisältää tarinoita traumatisoitumisen seurauksista, erityisesti dissosiatiivisesta identiteettihäiriöstä (lyh. DID). Kyseisen, vakavaan lapsuusajan traumatisoitumiseen yhdistyvän mielenterveyshäiriön luonne ja jopa olemassaolo on usein kyseenalaistettu, ja toisaalta myös mystifioitu. Kirja antaa lukijalle mahdollisuuden ymmärtää paremmin ja myös samastua sellaisiin kokemuksiin, joita ei suomalaisessa kirjallisuudessa juuri liene aiemmin esiintynyt. Muutos psykiatriassa liittyy nimenomaan siihen, että trauma nousee keskeisempään asemaan psyykkisten häiriöiden syynä. Nämä ovat tarinoita, jotka aivan liian usein jäävät kertomatta, kuuntelematta ja ymmärtämättä.

Kiinnostus dissosiaatiohäiriöitä kohtaan on Suomessa viime vuosina ollut selvästi nousussa. Kuitenkin häiriö on edelleen arkisessa diagnostiikassa varsin marginaalisessa osassa verrattuna nykypsykiatriassa vakiintuneempiin häiriöryhmiin. On myös epäselvää, mitä tarkoitetaan käsitteellä dissosiaatio. Mikä sen merkityssisältö varsinaisesti on? Mikä on sen yhteys traumaan? Mitä voidaan pitää traumana, tai traumatisoivana elämänkokemuksena? Tämä kirja on myös näiden kysymysten kannalta tärkeä, kunnioitettava ja autenttinen, aito informaation lähde. Tieto lisääntyy ja kiinnostus leviää.

Dissosiaatio-sana on siinä mielessä muodostunut erikoiseksi ja hämmentäväksikin, että eri ihmiset tarkoittavat sillä erilaisia asioita. Olen tutkinut aihetta laajalti, ja itse esimerkiksi käsitän sen eri merkityksessä, kuin mikä on virallinen määritelmä (Leikola, 2014). Kaikista haasteista huolimatta dissosiaatio-käsite on välttämättömän tärkeä, kun pyritään ymmärtämään traumatisoitunutta ihmistä kokonaisvaltaisesti ja totuutta etsien. On syytä välttää eripuraisuutta siitä, mikä on termin oikea määritelmä. En siis pyri tässä kirjoituksessani osoittamaan olevani oikeassa.

Asia on kuitenkin siinä mielessä tärkeä, että kyseinen ongelma voi estää todellisen kohtaamisen ihmisten välillä, jos he eivät puhukaan samasta asiasta. Sanat voivat pahimmillaan muodostua parantavan yhteisen ymmärtämisen ja jakamisen esteeksi. Daniel Stern on pitänyt psykoterapiassa ehkä tärkeimpänä vaikuttavana tekijänä erityistä kokemusta kohtaamisesta, jota hän kutsuu nimellä ”moment of meeting” (Stern, 2004). Se tarkoittaa, että ihmisten välisessä vuorovaikutuksessa syntyy tietynlainen yhteinen jaettava kokemus ja tietoisuuden tila, jossa molemmat osapuolet yhtäaikaisesti kokevat ja oivaltavat saman, sekä ovat samalla molemmat tästä toistensa yhtenevästä kokemuksesta tietoisia. Sternin mukaan juuri tällaiset hetket ovat parantavia ja korjaavia psykoterapiassa, ja myös muussa elämässä.

Myös tässä kirjassa, kuten traumatyön maailmassakin, D-sanan käyttö on vaihtelevaa. Itselleni se tarkoittaa ihmisen persoonallisuuden jakautumista, eli dissosioitumista. Tämä ilmenee siten, että ihmisen persoonallisuus on traumatisoitumisen vaikutusten vuoksi rakenteellisesti jakautunut osiin, jotka kokevat sekä itsensä että maailman eri tavoin. Tämä lienee sanan alkuperäinen merkitys, jonka olen omaksunut Pierre Janet´n ja Onno van der Hartin jalanjäljissä.

On syytä mainita, etten ole missään vaiheessa osallistunut kenenkään kirjan viiden kirjoittajan hoitoprosesseihin. Suurinta osaa heistä en ole koskaan tavannut tai ollut heihin henkilökohtaisessa kontaktissa. Silti heidän tarinoissaan on paljon minulle tuttua, sekä traumahistorioissa ja hoitokokemuksissa, mutta ennen kaikkea oireistossa. Myös tarinoissa omakohtaiseksi ja merkitykselliseksi koettu persoonallisuuden erityinen rakenne on minulle arkinen ja tuttu asia. Tämä voidaan selittää siten, että kyseinen psyykkinen häiriö noudattelee universaalia kaavaa tai mallia. Vaikka jokainen elämäntarina on yksilöllisyydessään ainutlaatuinen ja tulee kohdata avoimin mielin ja empaattisesti, on olemassa myös yleistettäviä lainalaisuuksia. Nämä luonnontieteellisestikin ymmärrettävät lainalaisuudet ovat myös kokeellisesti tutkittavissa. Tällainen tarkastelun lähtökohta on edelleen harvinainen, mutta on ennustettavissa, että ei enää kauan.

Tieteellisenä lähtökohtana trauma on jatkuvasti yleistynyt useiden maiden psykiatriassa. Kaksikymmentä vuotta sitten tämä oli vielä harvinaista. Kehitys on kulkenut maassamme käytännön psykiatriassa kohti trauman ja dissosiaation vähittäistä esiinmarssia, vaikka trendi ei vielä vaikuta juurikaan löytäneen tieteelliseen toimintaan. Tämä saattaa tarkoittaa oleellista muutosta psykiatrisessa ajattelutavassa, kohti kokonaisvaltaisempaa ja myös biologisempaa psykiatriaa, jossa tavoitteena on parantuminen, ei pelkästään oireiden hallinta. Tämän kaltaisiin vakiintuneiden ajattelutapojen ja tieteen toimintamallien eroihin saatoin törmätä oman kirjani Katkennut totuus kohdalla konkreettisesti, kun siitä ei ollut mahdollista tehdä väitöskirjaa.

Olen toiminut yli vuosikymmenen ajan yksinomaan emotionaalisesti traumatisoituneiden ihmisten hoitotyössä: psykiatrina, terapeuttina, koulutettavana, kouluttajana, työnohjattavana, työnohjaajana, suomentajana, opintopiirien vetäjänä ja kirjoittajana. Toisaalta näkemykseni perustuvat henkilökohtaisiin kokemuksiin potilaana. Tänä aikana on selkiintynyt monia asioita, jotka ovat keskeisiä sekä trauman ymmärtämisessä että tuloksekkaassa hoitamisessa. Esittämäni näkemykset perustuvat laaja-alaiseen, monitieteiseen katselmukseen kirjallisuudesta, sekä kymmenien traumapotilaiden hoitamiseen ja heidän paranemisprosessiensa intensiiviseen, pitkäjänteiseen seuraamiseen.

NYKYAIKA JA TRENDI

Nykypäivän psykiatria tahtoo pelkistyä yhdelle todellisuuden tasolle, aivokemiaan. Reseptoritasolla vaikuttavat psyykenlääkkeet hallitsevat paljolti psykiatrian hoitokäytäntöjä ja muokkaavat käsitystä siitä, mitä psyykkiset häiriöt ovat. Tällöin on terveellistä kuulla kokonaisuuksia, emotionaalisen trauman värittämiä elämäntarinoita, vaikka ne järkyttäviä ja kolkkoja ovatkin. Nämä rohkeat ihmiset haluavat sinnikkäästi kirjoittaa ja näin jakaa tarinansa, kaikista matkallaan kokemistaan pettymyksistä ja kohtaamisten epäonnistumisista huolimatta. Hyvä niin, sillä aivojen välittäjäaineisiin on vaikeaa samastua.

Tämä kirja edistää ja edustaa sitä murrosaikaa psykiatriassa, jolloin trauman aihepiiri työntyy ja versoo esille erilaisissa yhteyksissä ja yhteiskunnan eri osa-alueilla. Yhdenlainen vaikenemisen aikakausi voidaan näin saattaa päätökseen. Ehkä sotatraumat ovat maassamme nyt uusien sukupolvien myötä sellaisen aikamatkan päässä, että niiden vaikutus ei enää estä avointa pohdiskelua. On tapahtunut keskusteluilmapiirin ja -taidon laajempaa kollektiivisempaa kehittymistä.

Suomalainen palkittu tieto- ja romaanikirjallisuus on tuottanut vastikään tarkkoja kuvauksia, jotka nivoutuvat osaksi tätä kehityskulkua, trauman toimiessa yhteisenä pontimena ja nimittäjänä. Ville Kivimäen Murtuneet mielet voitti Tieto-Finlandia-palkinnon, ja Kjell Westön Kangastus 38 Pohjoismaiden neuvoston kirjallisuuspalkinnon. Molemmat teokset ilmestyivät 2013 ja sisältävät erinomaista kuvausta siitä, miten persoonallisuuden rakenteellinen dissosiaatio ilmenee. Dissosiaation avulla yksilön trauma on tunnistettavissa.

Viimeisen kahden vuosikymmenen aikana, jolloin olen itse tarkastellut asioita paljolti traumanäkökulmasta, on ollut havaittavissa, että yhteiskunnallinen ilmapiiri ja keskustelun mahdollisuudet ovat muuttuneet ja merkittävästi vapautuneet. Vapaasti virtaavaa ajattelua estävät muurit ovat purkautumassa, henkiset Berliinin muurit. Tätä voitaneen luonnehtia postmoderniksi kulttuuriseksi suuntaukseksi, jossa kaikki kukat saavat vapaammin kukkia. Suuntaus vaikuttaa monissa tieteissä, ja vähitellen psykiatriassakin aletaan sallia monenlaisia rinnakkaisia suuntauksia yhden virallisen totuuden politiikan sijaan. Suuret laivat kääntyvät kuitenkin hitaasti.

Näin ollen myös julkinen keskustelu sisältää aiempaa enemmän emotionaaliseen traumaan liittyvää kirjoittelua. Trauman aihepiiristä on tullut osa julkilausuttua todellisuutta, yhteiskunnallista elämää ja keskustelua. Se on suuri ja pysyvä muutos, joka aivan viime vuosina on osoittanut jopa nopeutumisen merkkejä.

Trauma siinäkin suhteessa hyvä lähtökohta tulevaisuuden psykiatrialle, että siinä voidaan hyödyntää laajasti teoreettisia viitekehyksiä. Teoriat luovat uudenlaista psykobiologista perustaa, eli psyykkisiä häiriöitä voidaan nyt ymmärtää biologian ja evoluution avulla. Tämä tuo vakuuttavuutta, jäntevyyttä ja loogisuutta koko tieteenalalle. Traumateoriat (Van der Hart &, 2006), uusi teoria autonomisesta hermostosta (Porges, 2011), emotionaalisuuden hermostollisesta perustasta (Panksepp, 1998) ja tietoisuudesta (Edelman & Tononi, 2000) ovat yhdistettävissä yhtenäiseksi näkemykseksi. Sellaiseksi, joka auttaa ihmisten parantamisessa vakavista traumaperäisistä psyykkisistä häiriöistä.

Voidaan lisätä, että viime aikojen paljon hehkutetut tieteen lähestymistavat, epigeneesi ja hermostollinen muovautuminen eli plastisiteetti, soveltuvat ja yhdistyvät saumattomasti emotionaalisen trauman viitekehykseen. Epigeneesi tarkoittaa sitä, miten geenit ja ympäristövaikutukset toimivat keskinäisessä vuorovaikutuksessa. Tällöin geenien aktivoitumista tai sammumista säätelevät merkittävissä määrin ympäristön tapahtumat, siis elämänkokemukset. Geenien ja ympäristön osuuksia ei voidakaan enää erotella toisistaan! Plastisiteetilla taas viitataan siihen, miten keskushermosto on kaikkein muovautuvin osa ihmistä, ja voidaan hyvällä syyllä esittää, että sama taitaa päteä osittain myös autonomiseen hermostoon. Plastisuus on voimakkainta lapsuudessa (Diseth, 2005).

On täysin selvää, että ylipäätään trauma-asioiden käsittely ja uuden ajattelutavan leviäminen herättää ja kohtaa intensiivistä ja monimuotoista vastustusta. Sama ilmiö tapahtuu monesti pienemmässä mittakaavassa perheissä, joissa vakavaa lapsuuden traumatisoitumista tapahtuu. Tämän kirjan kokonaisvaltainen ja hyvin jäsentynyt informaatio traumasta ei perustu minkäänlaiseen kauhisteluun, vastakkain asetteluun tai kohun etsimiseen, vaan asioiden rauhalliseen, kriittiseen ja perusteellisen käsittelyyn. Sellainen on parasta lääkettä totuuden etsinnässä. Samankaltaista on se traumapsykoterapiakin, joka on parantavaa.

Yksi selkeä merkki tästä muutoksesta on katolisen kirkon ja uuden paavin vastuullinen suhtautuminen lasten kaltoinkohteluun, jota kirkon piirissä on tapahtunut. Siitä, mitä aiemmin peiteltiin ja mistä vaiettiin, kannetaan vastuuta. Anteeksipyynnön lisäksi kirkko on maksanut jo miljardeilla vahingonkorvauksia valtameren molemmin puolin. Voidaan spekuloida, missä määrin tämä ongelmavyyhti johti edellisen paavin yllättävään ja ennenaikaiseen eroon tehtävästään, mikä oli sinänsä lähes ennenkuulumatonta. Vuonna 2016 parhaan elokuvan Oscar myönnettiin elokuvalle Spotlight, joka kertoo tämän tragedian asteittaisesta paljastumisesta. Traumoja ei tarvitse enää hävetä, eikä niistä tarvitse vaieta. Niiden olemassaoloa ei voida enää yhteiskunnallisesti ja kollektiivisesti kieltää. Enemmistö ymmärtää jo, että on ongelmia, joille pitäisi tehdä jotain.

Traumanhoidon näkökulmasta on hyvä olla suomalainen. Maassamme psykoterapiaan perustuva parantava hoitokulttuuri on edistyneempää kuin monissa muissa Euroopan maissa. Maanosassamme Suomea edellä ollaan luultavasti vain Hollannissa. Suurelta osin tämä johtuu siitä kansainvälisesti erittäin ansiokkaasta koulutuksesta, jota Suomessa on järjestetty jo pitkään. Johtavat trauman hoidon satavuotisen perinnön kehittäjät, vaalijat ja sanansaattajat, eli traumapsykoterapian ja sensorimotorisen psykoterapian tuntijat, ovat säännöllisesti kouluttaneet, työnohjanneet ja valistaneet suomalaisia osaajia tässä erityisen vaativassa ja pitkäjänteisyyttä edellyttävässä ammatissa (esim. Steele &, 2005; Van der Hart &, 2006; Ogden &, 2006; Nijenhuis & Den Boer, 2009; Boon &, 2012). Meillä traumapsykoterapia on saavuttanut poikkeuksellisen keskeisen aseman, ja se voidaan nykyisin jo lukea merkittävimpien maassamme käytettävien terapiasuuntausten ryhmään (Huttunen & Kalska toim., 2015).

Traumapsykoterapiassa voidaan nähdä yllättävän samankaltaisia perusperiaatteita ja piirteitä kuin suomalaisten hyvin hallitsemissa rauhanneuvotteluissa eri maiden välillä. Molemmissa luodaan yhteistyötä hyvin erilaisten osapuolten välille, etsitään ja löydetään neuvotteluille mahdollisuuksia ja edellytyksiä, ja lisätään turvallisuuden tunnetta huomioimalla tasapuolisesti eri näkemyksiä. (Haavisto, 2011) Tällaista lähestymistapaa ja taktiikkaa toivoisi tapaavansa enemmän myös tieteissä, jotta todellista vuoropuhelua syntyisi. Päästäisiin neuvottelupöydän äärelle. Niin vaikean aiheen kuin emotionaalisen trauman tutkimuksessa tällainen todellinen vuorovaikutus on edistymisen edellytys. Sama pätee tilanteeseen eri tieteenalojen kesken.

Emotionaalinen trauma ei näin ole enää pelkästään psykiatrian sisäinen, vaan tärkeä koko yhteiskuntaa koskeva asia. Trauman tutkimuksessa tarvitaan ehkä nimenomaan tieteenalojen välistä yhteistyötä, eli poikkitieteellisyyttä tai monitieteisyyttä. Muutos on tässä suhteessa palautumaton, sillä ”ennakkotapauksia” alkaa erilaisissa yhteyksissä olla niin paljon. Yksi tällainen on Päivi Rissasen väitöskirja, jossa hän on kiinnostavalla tavoin valottanut ja suhteuttanut henkilökohtaisia hoitokokemuksiaan yhteiskuntapolitiikan näkökulmasta humanististen tieteiden metodein (Rissanen, 2015). Tämä tarkoittaa myös, että erilaisiin lapsuuden ajan traumoihin liittyviä tarinoita tullaan jatkossa julkaisemaan ja kuulemaan lisää. Tärkeää on, että saamme kuulla kuvauksia myös paranemisprosesseista. Viisi naista, sata elämää on ennakkotapaus itsessään ja ilmentää hienosti laajempaa trendiä.

REALISAATIO

Kaikille ihmisille, ja jopa kansakunnille, on toimintakyvyn ja terveyden kannalta hyödyllistä ymmärtää menneisyytensä. Näin on siksi, että tämän päivän toiminta ja valinnat perustuvat olennaisilta osin historiaan, aiempiin kokemuksiin. Tällöin oleellista on jatkuva oppiminen, ihmisenä kasvaminen ja kehittyminen. Onko menneisyydestä otettu opiksi?

Jo Pierre Janet (1859–1947) ymmärsi, että mitä enemmän ihmisen kokemukset poikkeavat tavanomaisuudesta, vallitsevista yhteisöllisesti määräytyvistä normeista ja ympäröivästä kulttuurista, sitä vaikeampaa niitä on realisoida. Realisaatio tarkoittaa, että kokemukset ja niiden henkilökohtainen merkitys on ymmärretty ja liitetty osaksi laajempaa kokonaisuutta, elämäntarinaa. Realisaation kannalta on oleellista, että asiat voidaan pukea sanoiksi ja näin saattaa yhdessä ymmärrettäviksi, eli toisen ihmisen kanssa turvallisesti jaettaviksi. Janet ymmärsi, miten tärkeää ja keskeistä ihmisenä olemisessa on tarinoiden kertominen. Valitettavasti Janet jäi dynaamisessa psykiatriassa lähes vuosisadaksi unohduksiin, Sigmund Freudin yksinvaltiu­den varjoon. (Ellenberger, 1970)

Realisaatio on kaikilla ihmisillä tehokkainta keskustelemalla, eli saattamalla kokemukset toisen ihmisen kanssa empaattisesti tutkittaviksi ja myös kriittisesti arvioitaviksi. Totuus on se, mikä parantaa, oli se sitten millainen tahansa. On ymmärrettävästi erittäin yksilöllistä, minkälaiseen tahtiin ihminen pystyy totuutta kohtaamaan. Tämä riippuu elämäntilanteesta ja kyvyistä.

Traumatisoituneilla ihmisillä menneisyyden kohtaaminen on erityisellä tavalla vaikeutunut, myös heidän persoonallisuutensa rakenteellisten ominaisuuksien vuoksi. Tämä rakenne jää varsin yleisesti suomalaisessa tervey­denhuollossa ymmärtämättä. Usein sellaisen mahdollisuuttakaan ei osata epäillä. Ongelma johtuu osittain vallitsevasta psykiatrisesta diagnostiikasta, ja sen havaintoja ohjaavasta vaikutuksesta. Se johtuu myös trauman luontaisesta kätkeytymisestä, mikä voi tapahtua monilla eri tavoilla, jotta ihminen voisi jatkaa elämäänsä ja tulla hyväksytyksi vallitsevassa sosiaalisessa ympäristössään.

Nykyinen kuvaukseen eli deskriptiivisyyteen pohjaava diagnostiikka kiinnittää huomionsa liiallisesti yksittäisiin oireisiin, eikä näin pysty hahmottamaan laajempia mielekkäitä kokonaisuuksia. Samoin diagnostiikka lähtökohtaisesti irtisanoutuu etiologisista olettamuksista, eli sairauden syyt eivät ole keskeisen mielenkiinnon kohteena. Lähtökohta on usein aivojen välittäjäaineiden tasolla pikemmin kuin tarinan kertomisen tasolla. Tämä varmastikin edesauttaa ja ylläpitää kollektiivista kieltämistä, eli tarinaa ja illuusiota yhteiskunnasta, jossa ei tapahdu ihmisten, erityisesti lasten, kaltoinkohtelua ja emotionaalista traumatisoitumista. Tai sellaisesta, jossa traumat eivät liity psyykkisiin häiriöihin.

Hermostollisen muovautuvuuden yleisten periaatteiden mukaan lasten persoonallisuuden rakentumiseen vaikuttavat ennen kaikkea heidän kasvuolosuhteensa ja sosiaaliset vuorovaikutussuhteensa. Kukaan ei voi itse olla vastuussa siitä, millaiseen ympäristöön, perheeseen tai yhteisöön syntyy. Tämä tarkoittaa sitä, että tarvitaan erityistä ammatillista osaamista, tietoa ja taitoa, jotta elämäntarina voidaan turvallisesti ja sitkeästi, yhdessä ja yhteistyöllä rakentaa uudelleen, jolloin myös rakenteellinen dissosiaatio tulee vähitellen tarpeettomaksi. Onnistuneessa terapeuttisessa prosessissa oireet helpottuvat ikään kuin sivutuotteena.

Silloin kun kärsimys onnistuneesti jaetaan, se ei ole turhaa. Koska se on parantavaa.

On hyvin haitallista, jos ihmisten tarinoita ei uskota. On vastuutonta, jos myös hoidollisissa kohtaamisissa lähtökohta on se, että kyseenalaistetaan välittömästi ihmisen kertomat asiat, millä perusteella se sitten tapahtuukin. Tämä kirja antaa varmasti monelle yksin jääneelle tai vaiennetulle ihmiselle voimaa luottaa siihen, että hänen tarinansa on tärkeä ja sisältää paljon totuutta. Laajemmin ajateltuna kysymys on luottamuksesta, tärkeimmästä peruspilarista, jolle kaiken turvallisen psykoterapian tulisi perustua. Luottamus on prosessi, joka periaatteessa on jatkuvasti puntarissa. Silloin kun luottamus on suurta, voi vastaavasti tapahtua suuria positiivisia asioita.

Oireet saavat traumanäkökulman kautta todellisia merkityksiä. Ne voivat kertoa elämäntarinan tärkeistä vaiheista. Oireet rakentuvat loogisiksi kokonaisuuksiksi, mikä voi tehdä mielenterveystyöstä uudella tavalla haasteellista, kiinnostavaa ja tuloksellista. Psykiatriasta tulee mielekästä.

Mielestäni niin sanottu positivistinen tieteeneetos, joka edelleen vaikuttaa laajasti yhteiskunnassa, on erityisen huonosti istutettavissa psykiatriaan. Tällaisessa ”merkityksistä puhdistetussa” tieteen perinteessä (positivismi) hukataan jotakin aivan keskeistä. Ihmisen elämäntarinan ja psyykkisen voinnin välillä ei nähdä yhteyttä. Objektiivisuuden alttarille uhrattu, arvovapaaksi julistettu tieteellinen psykiatria tulee mekaaniseksi, historiattomaksi ja pilkkoutuneeksi, sekä etääntyy varsinaisesta perustehtävästään, parantamisesta. Näin on tapahtunut, koska parempaakaan ratkaisua ei ole keksitty.

Trauma-dissosiaatio-viitekehyksen kautta myös vanhanaikainen kartesiolaisuus, eli mielen ja ruumiin jyrkkä erottelu, vetää viimeisiä hengenvetojaan ennen väistymistään. Uusi näkökulma mahdollistaa käytännönläheisemmän tieteenkehityksen. Tässä teknologia on jo avannut uudet mahdollisuudet erityisesti kuvantamisen myötä. Ei enää pelkkää oireiden kartoitusta lääkehoidon perustaksi, vaan kokonaisuuksien ymmärtämistä ja narratiivisuuden uutta esiinmarssia, luultavasti vähitellen myös tieteelliseen psykiatriaan.

KIRJAN TARKOITUS

Olen iloinen tämän kirjan synnystä. Suhtaudun kunnioituksella ja empaattisesti kaikkeen siihen kärsimykseen, mitä sen tarinat pitävät sisällään. Olen tyytyväinen siitä, että saamme nyt kaikkien halukkaiden luettaviksi tarinat, joita ei aiemmin ole kuultu, vaikka niitä on yritetty kertoa, sekä verbaalisesti että ilman sanoja, erilaisten oireiden ja käyttäytymisen muodossa. Olen ylpeä kirjoittajien rohkeudesta kertoa. Kokemusten saattaminen sanalliseen ja elämänkerralliseen muotoon on sekä osoitus paranemisprosessin edistymisestä että samalla itsessään parantavaa.

Kyky hahmottaa kokonaisuuksia, kyseenalaistaminen, menneiden ja nykyisten asioiden yhdisteleminen ja realisoiminen ovat kaikki tärkeä osa psyykkistä terveyttä. Samoin on kyky erotella menneisyys nykyisyydestä ja oleellinen epäoleellisesta. Kun kohtaaminen, ”moment of meeting”, onnistuu, korjaa se myös häpeää eli kelvottomuuden tunnetta. Opettajani professori Onno van der Hartin mukaan häpeä on aina keskeistä lapsuuden traumoissa, vaikka sekin voi olla kätkettyä.

Trauman äärettömän vaikeiden kokemusten kollektiivinen vastaanottaminen on luultavasti mahdollista vasta silloin, kun on olemassa mahdollisuus paranemisesta, jonkin asteisesta vääryyksien korjaamisesta. Toipumisprosessin mahdollisuus edellyttää karujen tosiasioiden kohtaamista, myös hoitotaholta ja -järjestelmältä. On helpompi diagnosoida jokin häiriö, jos siihen on olemassa vaikuttava ja vakuuttava hoitomuoto. Psykiatrian historiassa lääkehoitojen löytymisellä on ollut suuri vaikutus jopa itse häiriöluokituksen kehittymiseen.

Trauman hoidon merkittävin pioneeri Pierre Janet on mahdollistanut parempaa mielenterveyshoitoa jo 1800-luvun puolelta lähtien (esim. Van der Hart &, 2006; Ogden &, 2006). Tuolloin yhteiskunnallinen ilmasto ei ollut vielä riittävän kypsä ottamaan vastaan näitä arvokkaita oppeja. Miten on asianlaita tänä päivänä? Tarkoituksena ja lähtökohtana tässä kirjassa on ennen muuta välittää sanomaa, että traumoja voidaan menestyksekkäästi hoitaa. Pysyvästi paremman elämänlaadun saavuttaminen on näin mahdollista.

TRAUMASPEKTRI

Traumaan yhdistettävien häiriöiden spektri levittäytyy laajalle. Tässä kirjassa fokus on asettunut selvästi yhteen ääripäähän, dissosiatiiviseen identiteettihäiriöön (DID), jossa persoonallisuuden jakautuminen on monimutkaisinta ja persoonallisuuden osat yleensä eniten erilaistuneita ja itsenäistyneitä. Monet trauman hoidon perusperiaatteet liittyvät kaiken tasoiseen traumatisoitumiseen, eli kaikkiin niihin kokemuksiin, jossa tunteet ylittävät yksilön ajankohtaisen sietokyvyn. Jokainen ihminen tarvitsee tällaisista äärimmäisistä kokemuksista selviytymiseen toisia ihmisiä. Vain siten ne voivat yhdistyä osaksi muuta elämäntarinaa.

Selviäminen vaatii trauman hoitoon perehtynyttä, asianmukaista ammattiapua. Tämä on tarpeen etenkin, jos kokemukset ovat kätkeytyneet syvälle erillisiin osiin persoonallisuutta. Jokainen tämän kirjan kirjoittaja on omassa vaiheessa paranemisprosessiaan.

Kirjan elämäntarinoiden voidaan nähdä sisältävän kertomuksia myös merkittävistä todellisuudentajun häiriöistä, sillä monet emotionaalisesti traumatisoituneet kärsivät oireista, joita perinteisesti luonnehditaan psykoottisiksi. Vaikka vastalauseet ovat äänekkäitä, on perusteltua sanoa, että trauma saattaa selittää suuren osan psykoottisista oireista, joita on totuttu hoitamaan lääkkein. Trauman ja psykoosin merkittävään yhteyteen ovat päätymässä myös suomalaiset psykoosin tutkijat (Hietala &, 2015). Myös laaja kansainvälinen tutkimusnäyttö on vastaansanomatonta (esim. Schäfer &, 2008; Read &, 2014).

Samaan tapaan kansantautiamme masennusta voidaan mielekkäästi tarkastella traumanäkökulmasta, sekä empiirisesti ja epigeneettisesti (esim. Caspi &, 2003) että teoreettisesti (Huttunen & Leikola 2011/2015). Nämä ovat oivia esimerkkejä sen mullistuksen mittakaavasta, jonka keskellä psykiatria on. Jää nähtäväksi, miten murroksen vaikutukset heijastuvat itse diagnostiseen järjestelmään. Millä tavalla psyykkisiä häiriöitä olisi ylipäätään järkevää luokitella? Kysymys on vaikea, mutta kyseenalaistus sitä vastoin todella perusteltu.

Kokemukseni on kertynyt useiden DID-potilaiden hoitavana psykiatrina tai terapeuttina. Työohjaajana olen kohdannut, kuullut, todistanut ja jakanut kymmeniä elämäntarinoita ja hoitoprosesseja, jotka jäsentyvät johdonmukaisiksi dissosiatiivisen identiteettihäiriön diagnoosin avulla. Näin on muodostunut näkemystä siitä, mikä on leimallista ja toisaalta tuloksellista heidän erityislaatuisessa problematiikassaan ja hoitoprosesseissaan. On syytä mainita, että selvästi suurempi osa (noin 90 %) hoitamistani potilaista edustaa muunlaista traumatisoitumista. Heidän persoonallisuutensa ei ole yhtä monimutkainen kuin DID-potilailla, joiden kohdalla on kyse ns. tertiäärisestä rakenteellisesta dissosiaatiosta.

Kaikenlaisessa trauman kohtaamisessa hoidon peruslinjat ovat kuitenkin samantapaisia, eikä mitään lapsuuden ajan kroonista traumatisoitumista voida totuuden mukaisesti kutsua lieväasteiseksi. On vain eri tavoin vakavasti vaurioituneita ihmisiä, jotka ovat useimmiten joutuneet elämään vuosia tai vuosikymmeniä vaikeissa olosuhteissa ja kokemaan sietämättömiä asioita. Menneisyyden tapahtumat ilmenevät heidän kohdallaan usein sisäisenä näytelmänä, jossa rooleja esittävät erilliset persoonallisuuden osat. Ajoittain tämä näyttäytyy myös ulkoisesti, oireina ja käyttäytymisen tasolla. Tämä kaikki tapahtuu erityisen selväpiirteisesti DID:ssä.

Vaatii kuitenkin harjaantunutta silmää pystyä lukemaan ja rakentamaan näistä viitteistä elämäntarinaa, alati täydentyvää ja vahvistuvaa. Kuten kirjan kertomuksista käy selväksi, tämä tarkoittaa säännönmukaisesti pitkäjänteistä useiden vuosien projektia.

MITÄ DISSOSIAATIO ON?

Trauma sana viittaa etymologialtaan vaurioon tai haavaan. Emotionaalinen trauma tarkoittaa käytännössä sitä vaurioitumista, joka ilmenee persoonallisuuden jakautumisena osiin.

Tärkein yksittäinen asia mielestäni on käsitteen ”rakenteellinen dissosiaatio” täsmällinen ja perusteellinen ymmärtäminen. Lukemattomat kirjoittajat ja alan ammattilaiset käyttävät termiä eri merkityksissä, keskenään ristiriitaisesti ja/tai epäselvästi. Myös häiriöluokituksiin sisältyvä dissosiaation virallinen määritelmä on liian epämääräinen, enkä ole tämän käsitykseni kanssa yksin.

Asiaa voi yksinkertaistaa huomattavasti, jos määritelmää etsittäessä palataan alkuperäiseen, ja termi ymmärretään siinä merkityksessä kuin myös Pierre Janet sitä käytti. Parhaimmillaan tämä merkitys on jaettavissa sekä ammattilaisten että potilaiden kesken, jolloin siitä muodostuu käytäntöä ohjaava osa arkista traumatyötä. Tämä tarkoittaa, että traumatisoitunut ihminen voi tulla nähdyksi kokonaisuutena, eli hänen persoonallisuutensa eri osat tulevat vähitellen hoidossa huomioiduksi ja ymmärretyksi. Tällöin ne voivat tulla turvallisella tavalla osallisiksi myös ihmisten välisestä vuorovaikutuksesta.

Pierre Janet loi perustavat teoriansa dissosiaatiosta jo 1800-luvun puolella, sellaisessa ranskalaisessa perinteessä, jossa trauman yhteys psyykkisiin häiriöihin oli laajasti tunnistettu ja hyväksytty (Van der Kolk & Van der Hart, 1989). Hän kehitti arvokkaan teoreettisen viitekehyksen ja hoitomallin trauman parantamiseksi. Ymmärtääkseni hänen tärkein yksittäinen käsitteensä oli dissosiaatio, ja nimenomaan rakenteellinen dissosiaatio. Näkemystä tukevat lukemattomat onnistumisen kokemukset käytännön traumatyössä. Rakenteellisen dissosiaation mallin sisäistäminen tuntuu olevan suorastaan edellytys pysyvälle ja todelliselle traumojen paranemiselle.

Teoria persoonallisuuden rakenteellisesta dissosiaatiosta onkin auttanut minua käsittämään aivan uudella tavalla, mistä traumatisoitumisessa ja sen seurauksissa on kyse, ja mistä käsin traumatisoituneiden ihmisten elämää kannattaa jäsentää, ymmärtää ja hoitaa.

Rakenteellinen dissosiaatio voidaan ilmaista pelkistetyssä muodossa. Pohjimmiltaan kyse on siitä, että ihmisen persoonallisuus jakautuu traumatisoitumisen seurauksena vähintään kahteen osaan. Jakautumisen aiheuttaa sietämätön tunnetila, joka vaikuttaa voimakkaasti ihmisen toimintakykyyn heikentäen sitä. Toisessa persoonallisuuden osassa on henkeä uhkaavan tilanteen laukaisema puolustautumisreaktio traumamuistoineen (EP) ja toisessa osassa pyrkimys jatkaa elämää ikään kuin traumaa ei olisi tapahtunutkaan (ANP). Suomalaisessa traumanhoidossa käytettään yleisesti näitä englanninkielisiä lyhenteitä, jotka tulevat sanoista ”emotional part of personality” ja ”apparently normal part of personality”.

Sama perustava jakautuneisuus (ANP - EP) voidaan todeta myös traumaperäisessä stressihäiriössä (engl. PTSD) tai epävakaassa persoonallisuushäiriössä, silloin kun se johtuu traumasta. Monimutkaisemmassa ja selkeämmässä muodossaan tämä näkyy dissosiatiivisessa identiteettihäi­riössä. DID-ihmisen oireilu johtuu luonteenomaisesta, dynaamisesta vaihtelukaavasta persoonallisuuden osien välillä. Trauman kanssa työtä tehneet ovat tunteneet tämän vaihtelun jo ainakin 150 vuoden ajan. Voidaan Janet´n hengessä todeta, että rakenteellinen dissosiaatio liittyy aina traumaan, tai jopa, että persoonallisuuden rakenteellinen dissosiaatio on se vaurio, jota voidaan kutsua traumaksi. Tämän suhteellisen yksinkertaisesti lausuttavan ilmiön hämmästyttävän moninaisia merkityksiä ja vaikutuksia psykiatriassa olen käsitellyt kirjassani Katkennut totuus.

Rakenteellinen dissosiaatio on myös se kliinisesti merkittävä, traumaa määrittävä ”yhteinen nimittäjä” tämän käsissäsi olevan kirjan tarinoissa. Ne ovat kaikki silti yksilöllisiä, niin kuin jokainen elämäntarina on.

Tämän kirjan elämäntarinoiden ymmärtäminen, samoin kuin kaikenlaisten traumatisoitumista sisältävien elämäntarinoiden, nousee aivan uudelle tasolle, jos niitä tarkastellaan kahden tärkeimmän trauman hoitoon liittyvän teorian avulla. Niistä ensimmäinen on jo edellä kuvattu teoria persoonallisuuden rakenteellisesta dissosiaatiosta.

Toinen on polyvagaalinen teoria, joka liittyy autonomiseen hermostoon. Turvallisuus on tärkein paranemisen edellytys, ja autonomisen hermoston olennainen merkitys turvallisuuden kokemuksessa näyttää traumapsykiatrille jo luonnontieteelliseltä tosiasialta. Traumatisoituneilla ihmisillä autonomisen hermoston toiminta on muovautunut kokemustensa myötä siten, että heillä on monesti ongelmia puolustaa itseään asianmukaisesti. (Leikola &, 2016)

Kuten hahmoterapeutti Kurt Lewin on joskus viisaasti lausunut, ”mikään ei ole niin käytännöllistä kuin hyvä teoria”. Tässä meillä on peräti kaksi sellaista.

Rakenteellisen dissosiaation lisäksi traumatisoituneilla ihmisillä tavataan monimuotoisesti erityisiä ”tietoisuuden vaihteluita”. Näin on etenkin vaikea-asteisissa traumoissa. Tietoisuuden tilan vaihtelut tähtäävät samaan kuin persoonallisuuden rakenteellinen dissosiaatio, eli realisoitumattomuuteen. Nämä voivat tarkoittaa yhtä lailla tietoisuuden kentän kaventumista tai tietoisuuden tason alentumista. Ne ilmenevät siten, että ihmisen tietoisuus tai ”läsnä oleminen” heikkenee, minkä ulkopuolinen ihminen äärimmillään kokee toisen katoamisena kontaktin ulottumattomiin. Ne ovat siis myös eräänlaisia tiedostamattomia keinoja välttää sen tietämistä, mitä vaikeaa menneisyydessä on tapahtunut, mitä se on merkinnyt, ja miten paljon se on vaikuttanut. (Van der Hart &, 2004)

Organismille on valikoitunut evoluution myötä monia keinoja olla tietämätön menneisyyden haitallisista kokemuksista, mutta tällä on kova hinta, kuten kaikki viisi kirjoittajaa elämäntarinoissa tuovat vahvasti esille. Sekä tässä kirjassa että muissa dissosiaatiota käsittelevissä kirjoituksissa monet kutsuvat tällaisia voimakkaita tietoisuuden vaihteluita termillä dissosiaatio.

Persoonallisuuden rakenteellista dissosiaatiota voidaan mielestäni pitää psykobiologisena tosiasiana, joka seuraa loogisesti epäedullisista lapsuuden kasvu- ja kehitysolosuhteista. Sen ilmenemismuodot, syvyys ja persoonallisuuden osien väliset suhteet sisältävät loputtoman määrän variaatiota. Toisaalta ihmisen biologiset perusrakenteet saavat aikaan, että voimme olettaa esiintyvän tietyntyyppisiä persoonallisuuden osia. Kaikilla nisäkkäillä esiintyvät ns. toimintajärjestelmät (esim. Panksepp, 1998) ohjaavat kaikkien ihmisten käyttäytymistä, niin tavanomaisissa tilanteissa kuin myös yksilön puolustautuessa vaaran uhatessa. Kyse onkin paljolti pohjimmiltaan siitä, miten hyvin integroituneita ja tämän myötä yhteistoiminnallisia nämä järjestelmät ovat.

DISSOSIATIIVINEN IDENTITEETTIHÄIRIÖ, DID

Dissosioituneiden persoonallisuuden osien olemassaolo on Hollannissa todistettu myös parhaan teknologian avulla luonnontieteellisin menetelmin. Tämä on osoitettu sekä toiminnallisen magneettikuvauksen (fMRI) että positroniemissiotietokonetomografian (PET) avulla. Tutkimukset on suoritettu nimenomaan DID-potilaiden kanssa, kuvaamalla heidän aivotoimintaansa huolellisin ja soveltuvin koejärjestelyin. Näissä tutkimuksissa on käytetty vertailukohtana näyttelijöitä, jotka ovat ohjeistuksen mukaan pyrkineet esittämään persoonallisuuden osia. (esim. Reinders &, 2006; Schlumpf &, 2014)

Vaikuttavia, alustavia tutkimustuloksia on jo olemassa myös siitä, miten DID-potilaan parantumista voidaan mitata aivoista. Paranemisen vaikutukset ovat olleet nähtävissä hippokampuksen ja sen lähialueiden koossa. Kyseessä on erityinen integroiva, eli kokemuksia yhdistävä aivoalue. (Ehling &, 2008) Tämä on selitettävissä mahdollisesti sillä, että hippokampuksessa, toisin kuin aivoissa yleensä, tapahtuu neurogeneesiä, eli uusien hermosolujen syntymistä läpi elämän.

Voidaan kysyä provokatiivisesti, mistä toisesta psykiatrisesta häiriöstä on olemassa yhtä vaikuttavaa ja spesifistä psykobiologista todistusaineistoa kuin juuri dissosiatiivisesta identiteettihäiriöstä, sekä sen patofysiologiasta että paranemiseen liittyvistä muutoksista aivojen tasolla. Ilmiökokonaisuus ja psyykkinen häiriö ovat käytännöllisesti, loogisesti ja luonnontieteellisesti ymmärrettävä seuraus sietämättömistä kokemuksista.

Dissosiatiivista amnesiaa eli muistamattomuutta saattaa esiintyä monissa muissakin traumaan yhdistyvissä häiriöissä, mutta DID:ssä se on usein silmiinpistävää. Tästä voi aiheutua erityisiä ongelmia, mikä on hyvä tiedostaa hoidon yhteydessä. Tällainen kätkeytymään pyrkivä, psykologisesti ymmärrettävä ja dynaamisesti näyttäytyvä erityinen muistihäiriö ilmenee nimenomaan eri persoonallisuuden osien välillä. Se vaikeuttaa ja estää traumatisoituneen ihmisen mahdollisuutta realisoida traumatisoivia kokemuksia, mutta toisaalta parantaa potilaan toimintakykyä, silloin kun olosuhteet eivät ole suotuisat yhtenäisen elämäntarinan muodostamiselle.

DISSOSIAATION YMMÄRTÄMISEN VÄLTTÄMÄTTÖMYYS HOITOTYÖSSÄ

Traumanäkökulman omaksuminen psykiatrisen hoidon käytäntöihin ja linjauksiin johtaa uudenlaiseen sisäänrakennettuun empatiaan, jolla on itseisarvo psykiatrian perustehtävän suhteen. Jos tällainen asenne heijastuu tosiasiallisesti toimintaan edistää se suoraan ihmisten parantumista.

Kirjan elämäntarinoissa käy esille, miten ratkaisevassa roolissa dissosiaatiohäiriö-diagnoosi on ollut. Elämä on voinut muuttua ratkaisevasti, kun hoidon lähtökohta on vaihtunut trauman ja dissosiaation viitekehykseen. Asioita on alettu ymmärtää uudelta perustalta, mikä on ollut ratkaiseva sysäys korjaavan ja psykoterapeuttisen hoidon suuntaan. Olen todennut samantapaisen kehityskulun toistuvasti omassa työssäni. Tämä johtuu suuresti potilaan kokemuksesta, että on vihdoin mahdollista tulla nähdyksi, kuulluksi ja ymmärretyksi sellaisena kuin on. Kaikkinensa. Motivaatio ja luottamus hoitoa ja terapiaa kohtaan voi näin kehittyä aivan uudelta pohjalta.

Alkuperäisen dissosiaatio-termin merkityksen omaksuminen voi parantaa käsitteen selitysvoimaisuutta ja yhdenmukaista käyttöä traumatyön arjessa. Termi vaikuttaa siihen, missä määrin traumatisoituneet ihmiset tuntevat tulevansa ymmärretyksi ja kohdatuksi. Onnistunut yhteistyö edellyttää, että puhutaan samasta asiasta. Tätä viestiä ja huolta dissosiaatio-käsitteen yhdenmukaisen merkityksen hämärtymisestä on soihdunkantajana jo pitkään levittänyt ympäri maailmaa professori Onno van der Hart työtovereineen.

Traumatisoitunutta ihmistä ei siis voida kokonaisuudessaan ja riittävästi ymmärtää ilman rakenteellisen dissosiaation käsitettä. Yhtä oleellista on kuitenkin muistaa, että jokainen ihminen on ainutlaatuinen. Ei tule sortua ennalta tietämisen syntiin.

Parantavan psykoterapeuttisen hoidon tulee tähdätä siihen, että todellinen tarina kaikkine merkityksineen tulee vähitellen pääkohdiltaan kerrottua, aidosti ymmärrettyä ja jaettua. Tämä on osa Janet´n hoitomallia, jossa riittävä määrä tietynlaista onnistunutta psyykkistä toimintaa vaikuttaa lopulta myös persoonallisuuden rakenteisiin. Tämä tarkoittaa, että suuri määrä henkilökohtaisten kokemusten realisaatiota mahdollistaa persoonallisuuden rakenteellisen muutoksen, eheytymisen ja paranemisen. Tämän olen todennut käytännössä. Tärkein edellytys on turvallisuuden kokemus, joka on kaiken hoitotoiminnan johtotähti.

KIITOLLISUUS

On hienoa, että suomenkielellä on saatavilla runsaasti korkeatasoista ammatillista kirjallisuutta trauman hoidosta. Traumatisoituneiden ihmisten omat kertomukset ovat kuitenkin paljolti puuttuneet. Tämä kirja paikkaa esimerkillisesti tätä puutetta suomalaisessa traumaymmärryksessä. Viisi naista, sata elämää tuo uuden tason syntymässä olevaan kollektiiviseen valveutuneisuuteen, jossa traumaan liittyvät mielenterveysongelmat voivat tulla kohdatuiksi asiallisesti ja parantavasti. Se antaa monille ihmisille, erityisesti kompleksisesti traumatisoituneille samastumispintaa ja toivoa paremmasta. Samalla se antanee yhä uusille ihmisille rohkeutta kertoa tarinansa ja lopettaa vaikeneminen.

Trendit muuttuvat ja todellista uutta syntyy usein ensin ruohonjuuritasolla. Instituutiot seuraavat vähitellen perässä. Traumatisoituneiden ihmisten kertomukset ovat äärimmäisen tärkeä osa tällaista muutosprosessia. Kertomusten jakaminen luo uutta vertaisuutta ja edesauttaa joukkoon kuulumista, heimoutumista, joka on laumaeläimelle nimeltä ihminen niin tärkeää.

Todellinen yhteistyö edellyttää toisen kohtaamista (moment of meeting). Ihmisten välinen myötätuntoinen ja kunnioittava yhteistyö toimii mallina sisäiselle yhteistoiminnalle. Tämä kirja on uudenlaista yhteistyötä parhaimmillaan.

Olen kaikille viidelle kirjoittajalle suuresti ja vilpittömästi kiitollinen, että he valitsivat minut laatimaan heidän merkkiteokseensa tämän avauspuheenvuoron.

LÄHTEITÄ

Boon, Steele & Van der Hart (2012). Coping with Trauma-Related Dissociation. Skills training for patients and therapists. Norton. (Suom. Traumaperäisen dissosiaatiohäiriön vakauttaminen)

Caspi, Sugden, Moffitt, Taylor, Craig, Harrington, McClay, Mill, Martin, Braithwaite & Poulton. (2003). Influence of Life Stress of Depression: Moderation by a Polymorphism in the 5-HTT Gene. Science. 5631, s.386-389.

Diseth (2005). Dissociation in children and adolescents as reaction to trauma – an overview of conceptual issues and neurobiological factors. Nordic Journal of Psychiatry. 2, s. 79-91.

Edelman & Tononi (2000). A Universe of Consciousness. How matter becomes Imagination. Basic Books.

Ehling, Nijenhuis & Krikke (2007). Volume of discrete brain structures in complex dissociative disorders. preliminary findings. Progress in Brain Research. 167, s.307-310.

Ellenberger (1970). The Discovery of the Unconscious. The History and Evolution of Dynamic Psychiatry. Basic Books.

Haavisto (2011). Anna mun kaikki kestää. Sovinnon kirja. WSOY.

Hietala, Heinimaa & Suvisaari (2015). Tutkimus on muuttanut käsitystämme psykooseista, Duodecim-lehti, 22, s. 2117-2124.

Huttunen & Leikola (2011). Kappale traumaattiset kokemukset ja masennus. Kirjassa Masennus, Duodecim, s.255-262. (Verkkoversio, 2015)

Huttunen & Kalska (2015). Psykoterapiat, 3. p. Duodecim.

Kiviniemi (2013). Murtuneet mielet, taistelu suomalaissotilaiden hermoista. WSOY.

Leikola (2014). Katkennut totuus, Prometheus kustannus

Leikola, Mäkelä & Punkanen (2016). Polyvagaalinen teoria ja emotionaalinen trauma. Duodecim-lehti. 1, s. 55-61

Nijenhuis & Den Boer (2009). Psychobiology of traumatisation and trauma-related structural dissociation of the personality. Kirjassa Dissociation and the dissociative disorders: DSM-V and beyond. s. 337-367. Taylor & Francis.

Ogden, Minton & Pain (2006). Trauma and Body. A Sensorimotor Approach to Psychotherapy. (suom. Trauma ja keho, 2009) Norton.

Panksepp (1998). Affective Neuroscience. The foundations of human and animal emotions. Oxford University Press.

Porges (2011). The Polyvagal Theory. Neurophysiological Foundations of Emotions, Attachment Communication and Self-Regulation. Norton.

Read, Fosse, Moskowitz & Perry, (2014). Traumagenic neurodevelopmental model of psychosis. Neuropsychiatry. 1, s. 65-79.

Reinders, Nijenhuis, Quak, Korf, Haaksma, Paans, Willemsen & Den Boer (2006). Psychobiological Characteristics of Dissociative Identity Disorder: A Symptom Provocation Study. Biological Psychiatry 60, s. 730-740.

Rissanen (2015). Väitöskirja. Toivoton tapaus? Autoetnografia sairastumisesta ja kuntoutumisesta. Kuntoutussäätiön tutkimuksia 88/2015.

Schlumpf, Reinders, Nijenhuis, Luechinger, van Osch & Jäncke. (2014). ”Dissociative part-dependent resting-state activity in dissociative identity disorder: a controlled FMRI perfusion-study.” PLoS One 2014 Jun 12;9(6):e98795.

Schäfer, Ross & Read (2008). Childhood trauma in psychotic and dissociative disorders. Kirjassa Psychosis, Trauma and Dissociation. Emerging perspectives on severe psychopathology. s.137-150. Wiley-Blackwell.

Steele, Van der Hart & Nijenhuis (2005). Phase-Oriented Treatment of Structural Dissociation in Complex Traumatization: Overcoming Trauma-related Phobias. Journal of Trauma & Dissociation. 6, s.11-53.

Stern (2004). The Present Moment, in Psychotherapy and Everyday Life. Norton.

Van der Hart, Nijenhuis, Steele & Brown (2004). Trauma-related dissociation. Conceptual clarity lost and found, Australian and New Zealand Journal of Psychiatry. 38, s. 906-914.

Van der Hart, Nijenhuis & Steele (2006). The Haunted Self. Structural dissociation and treatment of chronic traumatization. (suom. Vainottu mieli, 2009) Norton.

Van der Kolk & Van der Hart. (1989). Pierre Janet and the Breakdown of Adaptation in Psychological Trauma. American Journal of Psychiatry. 12, s.1530-1540.

Westö (2013). Kangastus 38. Otava.